8(800)600-36-02
О миодистрофии Дюшенна
Миодистрофия Дюшенна (другие названия: миопатия Дюшенна, миодистрофия Дюшена-Беккера) — генетическое заболевание. Названа в честь французского врача-невролога Гийома Бенжамена Армана Дюшенна.
Особенности
Миодистрофия Дюшенна (далее — МДД) — генетический убийца мальчиков № 1 в мире. МДД — «частое» редкое заболевание, с которым рождается 1 из 5000 мальчиков и 1 из 50 000 000 девочек. МДД — неизлечимое, прогрессирующее, фатальное нейромышечное заболевание, для которого характерно хроническое и необратимое разрушение мышечных клеток и возрастающая слабость мышц тела, что со временем приводит к глубокой инвалидизации ребенка (в 9−12 лет ребенку требуется инвалидное кресло, в 14−16 лет — респираторная поддержка).
Миодистрофия вызвана генетической мутацией, которая не позволяет организму вырабатывать дистрофин — белок, необходимый мышцам для правильной работы. Она происходит до рождения и в 70% случаев передается от матери к сыну, 30% составляют спонтанные мутации.
Дистрофин отвечает за стабильность мембраны мышечной клетки: без дистрофина мышечные клетки повреждаются и ослабевают.
Из-за хронического необратимого разрушения мышечной ткани, дети с Дюшенном со временем утрачивают способность самостоятельно ходить. Смерть, как правило, наступает в результате сердечной или дыхательной недостаточности.
Это необратимое прогрессирующее нейромышечное заболевание.
Из-за хронического необратимого разрушения мышечной ткани, дети с Дюшенном со временем утрачивают способность самостоятельно ходить. Смерть, как правило, наступает в результате сердечной или дыхательной недостаточности.
Это необратимое прогрессирующее нейромышечное заболевание.
В настоящее время зарегистрированной куративной терапии МДД не существует, симптоматическое лечение нацелено на продление периода амбулаторности и снижение рисков, связанных с длительным приемом кортикостероидов.
Первые признаки и симптомы Дюшенна часто проявляются в возрасте 2−3 лет. Дети с Дюшенном позднее начинают сидеть, стоять, ходить. Большинство из них не могут нормально бегать и прыгать из-за слабости мышц.
Первые признаки и симптомы Дюшенна часто проявляются в возрасте 2−3 лет. Дети с Дюшенном позднее начинают сидеть, стоять, ходить. Большинство из них не могут нормально бегать и прыгать из-за слабости мышц.
Подробнее
У МДД генетическая природа.
Генетическое изменение, вызывающее МДД, — мутация в гене дистрофина, — происходит до рождения и в 70% случаев передается от матери к сыну (МДД — Х-сцепленное заболевание), 30% составляют спонтанные мутации.
При МДД нарушается синтез белка дистрофина, необходимого мышцам для правильной работы. Дистрофин отвечает за стабильность мембраны мышечной клетки в цикле сокращение — расслабление: без дистрофина мышечные клетки повреждаются и ослабевают.
Генетическое изменение, вызывающее МДД, — мутация в гене дистрофина, — происходит до рождения и в 70% случаев передается от матери к сыну (МДД — Х-сцепленное заболевание), 30% составляют спонтанные мутации.
При МДД нарушается синтез белка дистрофина, необходимого мышцам для правильной работы. Дистрофин отвечает за стабильность мембраны мышечной клетки в цикле сокращение — расслабление: без дистрофина мышечные клетки повреждаются и ослабевают.
МДД – полиорганное заболевание.
Под ударом: скелетная мускулатура, дыхательные мышцы, миокард и мозг. Помимо прогрессирования мышечной слабости, у пациентов с МДД со временем развивается сердечная и дыхательная недостаточность.
Также у пациентов с МДД существует естественный дефицит витамина D, что, в сочетании с золотым стандартом терапии МДД – кортикостероидами – со временем приводит к развитию остеопороза.
Под ударом: скелетная мускулатура, дыхательные мышцы, миокард и мозг. Помимо прогрессирования мышечной слабости, у пациентов с МДД со временем развивается сердечная и дыхательная недостаточность.
Также у пациентов с МДД существует естественный дефицит витамина D, что, в сочетании с золотым стандартом терапии МДД – кортикостероидами – со временем приводит к развитию остеопороза.
МДД и мозг
Отсутствие дистрофина также меняет нейроразвитие ребенка и работу его мозга. МДД полиморбидно с целым рядом часто встречающихся нарушений и расстройств нейроразвития, интеллектуального развития, поведения и эмоциональной сферы: нарушения речевого развития (39%), дислексия (40%), интеллектуальная недостаточность (34%), синдром дефицита внимания и гиперактивности (32%), тревожное расстройство (29%), депрессия (27%), расстройства аутистического спектра (21%), оппозиционно-вызывающее расстройство (21%), обсессивно-компульсивное расстройство (15%).
Поэтому помимо физических симптомов МДД часто можно заметить особенности поведения, социального взаимодействия, эмоциональной и интеллектуальной сферы.
Отсутствие дистрофина также меняет нейроразвитие ребенка и работу его мозга. МДД полиморбидно с целым рядом часто встречающихся нарушений и расстройств нейроразвития, интеллектуального развития, поведения и эмоциональной сферы: нарушения речевого развития (39%), дислексия (40%), интеллектуальная недостаточность (34%), синдром дефицита внимания и гиперактивности (32%), тревожное расстройство (29%), депрессия (27%), расстройства аутистического спектра (21%), оппозиционно-вызывающее расстройство (21%), обсессивно-компульсивное расстройство (15%).
Поэтому помимо физических симптомов МДД часто можно заметить особенности поведения, социального взаимодействия, эмоциональной и интеллектуальной сферы.
Разница между Дюшенном и Беккером
Вы часто будете слышать, как о мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) и мышечной дистрофии Беккера (МДБ) говорят вместе. МДБ — это еще один тип мышечной дистрофии с симптомами, подобными Дюшенну, но в более легкой форме.
МДБ также вызывается изменением гена дистрофина, но люди с МДБ создают необычную, но работающую версию дистрофина, что также приводит к повреждениям мышц и слабости, но в меньшей степени и медленнее, чем при Дюшенне.
Вы часто будете слышать, как о мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) и мышечной дистрофии Беккера (МДБ) говорят вместе. МДБ — это еще один тип мышечной дистрофии с симптомами, подобными Дюшенну, но в более легкой форме.
МДБ также вызывается изменением гена дистрофина, но люди с МДБ создают необычную, но работающую версию дистрофина, что также приводит к повреждениям мышц и слабости, но в меньшей степени и медленнее, чем при Дюшенне.
Симптомы МДД и прием Говерса
Существует девять ключевых симптомов миодистрофии Дюшенна:
-
Икры ребенка крупнее, чем у других детей того же возраста или роста (псевдогипертрофия икроножных мышц) - «Утиная» походка (вразвалочку)
- Частые падения «на ровном месте»
- Ходьба с выставленным вперед животом и прогибом в поясничном отделе (гиперлордоз)
- Ходьба на цыпочках
- Быстрая утомляемость и усталость
- Неспособность бегать и прыгать (+ видна разница в движениях в среде сверстников и других детей в семье)
- Поднимаясь с пола, буквально «идет» руками по ногам, помогая себе выпрямиться (прием Говерса). Прием Говерса указывает на слабость мышц таза и бедер, его легко увидеть на приеме.
В возрасте 1-3 года на МДД могут указывать следующие неспецифические симптомы («красные флаги»):
- Задержка моторного развития (чуть позже начал держать голову, чуть позже сел, пополз, пошел, не может бегать и прыгать или бег напоминает спортивную ходьбу)
- Задержка речевого развития
- Частые падения навзничь (опрокинувшись на спину, вверх лицом), ребенок часто спотыкается и запинается, проблемы с равновесием
- Ребенок «не любит» гулять ногами, быстро устает и просится на ручки
- Особенности социального взаимодействия (как при РАС)
Распространённость и диагностирование
МДД одинаково часто встречается во всех этносах, национальностях и странах.
Исходя из частоты встречаемости (1 на 3500-5000 новорожденных мальчиков) и численности населения, в России ориентировочно должно быть 3500-4500 мальчиков, подростков, молодых взрослых с МДД. По данным врачей и пациентских организаций диагностировано не более 1500 детей.
Это значит, что 2000-3000 детей живут недиагностированными, «невидимыми».
«Невидимки» скрываются за неверными диагнозами первичного медицинского звена.
Исходя из частоты встречаемости (1 на 3500-5000 новорожденных мальчиков) и численности населения, в России ориентировочно должно быть 3500-4500 мальчиков, подростков, молодых взрослых с МДД. По данным врачей и пациентских организаций диагностировано не более 1500 детей.
Это значит, что 2000-3000 детей живут недиагностированными, «невидимыми».
«Невидимки» скрываются за неверными диагнозами первичного медицинского звена.
Средний срок постановки диагноза в мире – 4,5 года. Лидерство и Италии – 3 года.
Средний срок постановки диагноза в России – 7,5 лет.
Это очень поздно по нескольким важным причинам:
Средний срок постановки диагноза в России – 7,5 лет.
Это очень поздно по нескольким важным причинам:
- В этот момент уже можно мало что сделать, чтобы продлить способность ребенка самостоятельно ходить (для этого нужно начать прием кортикостероидов в 4-5 лет, но не позднее 6 лет: тогда ребенок будет ходить на 3 года дольше, чем при естественном течении заболевания);
- За это время в семье может родиться еще один (или более) мальчик с МДД;
- Ребенку не будет оказываться надлежащий уход (физическая терапия, контроль уровня витамина D и реабилитация);
- Родители будут годами считать мальчика ленивым и неуспешным, усиленно «воспитывать» или даже «тренировать» его, и они никогда себе этого не простят.
Завеса неверных диагнозов
У миодистрофии Дюшенна (в отличие, например, от СМА первого типа) – стертый дебют. Симптомы заболевания у малышей могут быть крайне вкрадчивыми и «мягкими»: чуть позже пополз, пошел, заговорил, немного неуклюж, «ленится» ходить и просится на ручки, позже учится прыгать, медленно бегает, ходит вразвалочку… До 4-5 лет серьезных двигательных проблем у мальчиков, как правило, нет, а педиатры не видят оснований заподозрить МДД.
Такое сочетание неизбежно приводит к самым разнообразным неверным диагнозам.
Такое сочетание неизбежно приводит к самым разнообразным неверным диагнозам.
Средний срок постановки диагноза в мире – 4,5 года. Лидерство и Италии – 3 года.
Средний срок постановки диагноза в России – 7,5 лет.
Средний срок постановки диагноза в России – 7,5 лет.
Гастроэнтерология
Абсолютный чемпион среди неверных диагнозов – это «гепатиты неясной этиологии». Но причем здесь гепатит? Все просто и сложно одновременно. Иногда в попытке выяснить, что не так с ребенком, или при рутинном обследовании, врачи назначают анализ крови на АЛТ, АСТ, ЛДГ (трансаминазы печени). Трансаминазы у мальчиков с Дюшенном повышены в разы из-за разрушения мышечных клеток, но не все врачи знают об этой связи. Видя результаты анализов, они предполагают у ребенка гепатит, который не подтверждается.
Семья продолжает поиски ответа до тех пор, пока кто-то из врачей не назначит анализ на КФК (креатинфосфокиназа — основной биохимический маркер миодистрофии Дюшенна).
Абсолютный чемпион среди неверных диагнозов – это «гепатиты неясной этиологии». Но причем здесь гепатит? Все просто и сложно одновременно. Иногда в попытке выяснить, что не так с ребенком, или при рутинном обследовании, врачи назначают анализ крови на АЛТ, АСТ, ЛДГ (трансаминазы печени). Трансаминазы у мальчиков с Дюшенном повышены в разы из-за разрушения мышечных клеток, но не все врачи знают об этой связи. Видя результаты анализов, они предполагают у ребенка гепатит, который не подтверждается.
Семья продолжает поиски ответа до тех пор, пока кто-то из врачей не назначит анализ на КФК (креатинфосфокиназа — основной биохимический маркер миодистрофии Дюшенна).
Неврология
Второе место по праву занимает ПП ЦНС (перинатальное поражение центральной нервной системы). ПП ЦНС – это повреждение мозга до, во время или в течение месяца после родов, которое может привести к стойким неврологическим последствиям в более старшем возрасте (например, к задержке речевого или моторного развития, нарушению мышечного тонуса – что мы и наблюдаем у мальчиков с Дюшенном).
Ребенку с ПП ЦНС назначают курсы массажа, электрофорез, лечебную гимнастику и ноотропы. Некоторые назначения могут навредить мальчику и усугубить течение миодистрофии Дюшенна.
Второе место по праву занимает ПП ЦНС (перинатальное поражение центральной нервной системы). ПП ЦНС – это повреждение мозга до, во время или в течение месяца после родов, которое может привести к стойким неврологическим последствиям в более старшем возрасте (например, к задержке речевого или моторного развития, нарушению мышечного тонуса – что мы и наблюдаем у мальчиков с Дюшенном).
Ребенку с ПП ЦНС назначают курсы массажа, электрофорез, лечебную гимнастику и ноотропы. Некоторые назначения могут навредить мальчику и усугубить течение миодистрофии Дюшенна.
Психиатрия
Третье место в списке неверных диагнозов – расстройства аутистического спектра. Статистически распространенность РАС у мальчиков с МДД в 10 раз выше, чем в среднем по популяции, потому что белок дистрофин важен не только для мышц, но и для мозга.
Когда врачи видят у мальчика симптомы аутизма, все особенности движений и поведения по умолчанию списываются на РАС.
Семья и ребенок живут с этим диагнозом до тех пор, пока не произойдет так называемый «срыв компенсации» (стремительное ухудшение двигательных функций) – тогда родители начинают бить тревогу и у мальчика есть шанс быть «увиденным» в районе 9 – 12- лет.
Третье место в списке неверных диагнозов – расстройства аутистического спектра. Статистически распространенность РАС у мальчиков с МДД в 10 раз выше, чем в среднем по популяции, потому что белок дистрофин важен не только для мышц, но и для мозга.
Когда врачи видят у мальчика симптомы аутизма, все особенности движений и поведения по умолчанию списываются на РАС.
Семья и ребенок живут с этим диагнозом до тех пор, пока не произойдет так называемый «срыв компенсации» (стремительное ухудшение двигательных функций) – тогда родители начинают бить тревогу и у мальчика есть шанс быть «увиденным» в районе 9 – 12- лет.
Ортопедия
В каждом 10-м случае ребенку ошибочно ставится диагноз «плоскостопие», от которого его «лечат» годами.
Видя специфическую походку и утомляемость, ортопеды предполагают плоскостопие, выписывают ортопедическую обувь (массивную и неудобную, которая не помогает, а мешает движениям и без того не слишком сильного и устойчивого ребенка), стельки, массажи…
В каждом 10-м случае ребенку ошибочно ставится диагноз «плоскостопие», от которого его «лечат» годами.
Видя специфическую походку и утомляемость, ортопеды предполагают плоскостопие, выписывают ортопедическую обувь (массивную и неудобную, которая не помогает, а мешает движениям и без того не слишком сильного и устойчивого ребенка), стельки, массажи…
Наконец, иногда «диагноз» ставится не ребенку, а его маме:
«Вы просто тревожная мамочка».
Хотя в европейских рекомендациях для педиатров прямо говорится о том, что психоэмоциональное состояние мамы является важным критерием в сборе анамнеза ребенка, а ее интуиция и подозрения заслуживают серьезного отношения.
Что же происходит? Мама видит, что ее ребенок часто падает на ровном месте, с трудом поднимается по лестнице, не может бегать и прыгать, быстро устает, никак не заговорит. Но специалисты убеждают ее в том, что проблемы нет, «все дети разные» и «он же мальчик, он имеет право».
«Вы просто тревожная мамочка».
Хотя в европейских рекомендациях для педиатров прямо говорится о том, что психоэмоциональное состояние мамы является важным критерием в сборе анамнеза ребенка, а ее интуиция и подозрения заслуживают серьезного отношения.
Что же происходит? Мама видит, что ее ребенок часто падает на ровном месте, с трудом поднимается по лестнице, не может бегать и прыгать, быстро устает, никак не заговорит. Но специалисты убеждают ее в том, что проблемы нет, «все дети разные» и «он же мальчик, он имеет право».
Что делать, если КФК свыше 2000?
Если в результате лабораторных проб выявлен уровень КФК более 2000 – врач должен позвонить на горячую линию МГНЦ и договориться о необходимости сдачи генетического теста. Получить всю информацию о диагностике МДД/Б, а также получить бланки информированного согласия и направления для анализа вы можете, позвонив по номеру бесплатной Горячей линии 8 (800) 100-17-60.
Горячая Линия предназначена исключительно для медицинских работников.
Горячая Линия предназначена исключительно для медицинских работников.
Сегодня есть стандарты надлежащего ухода и лекарственные препараты, позволяющие существенно улучшить качество жизни пациента и продлить его активные годы.
Семьи нуждаются в обучении основам ухода за мальчиками с МДД/Б и в поддержке общества, врачей и государства. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем скорее эта поддержка будет оказана, тем больше шансов у родителей сохранить семью, реализоваться и сделать так, чтобы детство у наших космических мальчиков было счастливым и спокойным.
Если вашему ребенку или маленькому пациенту поставили диагноз недавно, мы рекомендуем вам пройти онлайн - Школу для родителей вновь диагностированных пациентов с миодистрофией Дюшенна.
Передний край науки
Имеются веские основания полагать, что в горизонте трех - пяти лет произойдет смена парадигмы лечения МДД: из фатального/паллиативного это заболевание перейдет в статус тяжелых хронических, где лечение будет носить не паллиативный, а патогенетический и этиотропный характер с возможностью изменения траектории развития заболевания.
Уже сейчас есть препараты, одобренные к применению (Аталурен, Этеплирсен, Касимерсен, Голодирсен, Вилтоларсен), которые меняют прогрессию и клиническое течение МДД. Проходят многочисленные клинические исследования вторых и третьих фаз в области универсальной и точковой генотерапии, новых и перепрофилируемых лекарственных препаратов для терапии последствий отсутствия дистрофина в мышцах.
Изучаются препараты, десятилетиями применяемые в клинике, успешно показавшие себя при МДД – селективный модулятор рецепторов эстрогенов (SERM) — тамоксифен (NCT02835079, NCT03354039) и гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор Г- КСФ [Gayi, Sienkiewicz] (исследования третьей фазы планируются в Сербии и Израиле в 2020 г.).
Тамоксифен, препарат с противовоспалительным действием, уменьшает фиброз мышц, включая миокард, улучшает респираторные функции и обладает антирезорбтивным действием, уменьшает вероятность переломов, способствует наращиванию мышечной массы. Г-КСФ положительно влияет на пул мышечных сателлитных клеток, силу мышц, дыхательную систему, биохимические маркеры хронического воспалительного процесса в мышцах.
С появлением вышеперечисленных препаратов в клинической практике по-другому будут решаться вопросы профилактики и поддержания здоровья костно-мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы при МДД.
Но современные данные о свойствах витамина D и дефлазакорта, дают все основания рассматривать их как базовый золотой стандарт терапии МДД.
Но современные данные о свойствах витамина D и дефлазакорта, дают все основания рассматривать их как базовый золотой стандарт терапии МДД.
Статьи по теме
Накоплено достаточное количество клинических и экспериментальных доказательств того, что поддержание оптимального уровня витамина D при МДД на протяжении всего заболевания существенно влияет на его течение и качество жизни больных.
При своевременно начатой базовой стероидной терапии можно существенно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с МДД. «Золотым» стандартом такой медикаментозной стероидной помощи являются глюкокортикостероиды (преднизолон и дефлазакорт).